Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Разговор с психологом: диспансерное наблюдение. Мифы и факты». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Эта группа предполагает исключительно добровольное посещение и лечение (например, участковый врач не имеет права требовать от вас фиксированных встреч, вызывать на прием или отслеживать принимаете ли вы назначенное лечение).
Может ли кто-либо получить подобные сведения без моего согласия?
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в строго оговоренных в законе случаях (ст. 13, N 323-ФЗ):
- в целях информирования родителей или опекуна лица, не достигшего 15-ти лет;
- по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры, органов уголовно-исполнительной системы;
- по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных комиссий органов исполнительной власти в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
- в целях расследования несчастного случая на производстве или в организации, осуществляющей образовательную деятельность;
- в целях обмена информацией между медицинскими учреждениями;
- в целях осуществления органами исполнительной власти контроля за прохождением лечения и реабилитации (по решению суда) больными наркоманией;
Отказ в выдаче копии истории болезни
В первую очередь вы можете столкнуться с уверениями в том, что пациент не имеет на это права, что противоречит ст.22 N 323-ФЗ. В случае получения отказа от медработника в устной форме — требуйте оформления письменного отказа, заверенного подписью и расшифровкой (ФИО, должность).
Нежелание выдать запрашиваемый документ, оформленное в письменном виде, может стать основанием для обращения в суд, так как будет подтверждать факт нарушения прав пациента — поэтому на данном этапе сопротивление чаще всего прекращается.
Если вам не желают предоставить отказ в письменном виде обратитесь к вышестоящим должностным лицам (заведующему, главному врачу) и юристу при ПНД. Если и это не помогает или вместо копий вы все же получаете письменный отказ — следует обратиться за консультацией к юристу вне учреждения.
Растет ли риск заболеть психическим расстройством с возрастом?
Скорее, наоборот: человек, который до пожилого возраста не заболел психическим расстройством, уже вряд ли заболеет, если не брать в расчет деменцию.
Например, та же шизофрения в первую очередь — болезнь молодых, она не появляется впервые в пожилом возрасте. С депрессией человек, скорее всего, в первый раз столкнется в возрасте от 20 до 30 лет, часто она впервые появляется у женщин после родов. Биполярное аффективное расстройство вероятнее проявится еще в детстве или в подростковом возрасте.
Другое дело, что часто человек долгое время самостоятельно справляется с симптомами, а в пожилом возрасте психические расстройства могут протекать тяжелее. Например, человек с тревожным расстройством после 60 лет будет страдать от него сильнее — сил бороться с ним без помощи уже может не быть. Тогда он впервые окажется на приеме у психиатра в позднем возрасте, хотя, скорее всего, заболел раньше.
Еще бывает так: случился психоз, переждали, прошел, через несколько лет случился снова, но уже тяжелее — и вот к какому-то возрасту человек оказался в больнице. Может создаться впечатление, что он поздно заболел шизофренией, но на самом деле болел давно, просто никто не замечал, не хотел замечать или скрывали.
Может ли психиатр неправильно поставить диагноз?
Ошибки в психиатрии возникают в большинстве случаев из-за того, что нет других методов диагностики, кроме общения с врачом.
В психиатрии при постановке диагноза руководствуются критериями Международной классификации болезней. Диагнозы ставят на основании ретроспективного анализа анамнеза, то есть оценки врачом истории болезни по рассказу человека или его близких.
Нет неврологических тестов, как, например, в неврологии, обследований вроде МРТ и анализов, способных достоверно показать психические заболевания. Есть только опросники, которые повышают точность постановки диагноза, но не дают стопроцентной гарантии. Кроме того, все опросники разработаны под конкретные заболевания — врачу все равно сначала надо понять, что именно искать.
Самая большая сложность — отличить одно заболевание от другого, например, депрессивное расстройство от биполярного аффективного. Врачу важно разобраться в диагнозе: если это обычная классическая депрессия, нужно назначить антидепрессанты, а если биполярное расстройство, от них может стать хуже — начнется мания. Или другой пример — пограничное расстройство личности. Оно тоже похоже на биполярное аффективное расстройство, но его невозможно скорректировать лекарствами, нужна психотерапия.
С какими жалобами следует обратиться к психиатру?
Круг жалоб достаточно широк, и вот самые распространенные из них:
- Снижение настроения, которое продолжается в течение длительного времени – особенно без видимых причин.
- Наличие депрессии и изменение поведения впоследствии пережитого стресса, конфликта, утраты близкого человека.
- Повышенная тревожность, навязчивые мысли, раздражительность.
- Стойкое нарушение сна: короткий поверхностный сон, длительное засыпание (больше получаса), отсутствие чувства отдыха после сна.
- Хроническая усталость, утомленность, апатия, утрата интересов – при отсутствии выявленной соматической патологии.
- Желание нанести себе вред – порез, ожог; ненависть к себе; навязчивое чувство вины; суицидальные мысли;
- У подростков – признаки анорексии, расстройство пищевого поведения, депрессии и так далее;
- У женщин в послеродовой период – беспричинное чувство раздражения или апатии, тревоги, в том числе по отношению к новорожденному ребенку.
Виды диспансерного наркологического учета
Наблюдение за пациентом осуществляется с целью профилактики рецидива зависимости. В более сложных случаях больного госпитализируют в наркодиспансер.
Последствия постановки на учет
Основная причина, вызывающая у некоторых людей страх перед профилактическим учетом — это появление социально-правовых ограничений. К ним относится:
- лишение прав на управление транспортным средством;
- запрет хранения и ношения оружия (в т.ч. работы охранником);
- невозможность работы в определенных областях (сфера образования, работа на высоте, вождение транспорта, контакт с взрывоопасными веществами и т.д.).
Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ
Диспансерное наблюдение организуется при наличии информированного добровольного согласия пациента в письменной форме, которое подшивается амбулаторную историю болезни. Диспансерному наблюдению подлежат все категории пациентов, независимо от диагноза.
Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в следующих случаях:
Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимается врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) единолично в следующих случаях: смерти пациента; осуждения пациента к лишению свободы на срок свыше 1 года; изменение пациентом постоянного места жительства с выездом за пределы обслуживаемой медицинской организации территории; письменного отказа пациента от диспансерного наблюдения.
Сведения о диспансерном наблюдении также вносятся в амбулаторную историю болезни.
Формирование ремиссии должно быть подтверждено в ходе диспансерного наблюдения. С этой целью врачом-психиатром-наркологом проводятся медицинские осмотры диспансерного контингента. Осмотр пациента, состоящего под диспансерным наблюдением, осуществляется:
Не реже одного раза в три месяца проводится углубленный медицинский осмотр, включающий:
Если пациент не посещает наркологический диспансер и ремиссия не подтверждается объективными (в том числе лабораторными) данными – такой пациент не может быть снят с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением (стойким улучшением).
Консультативно-лечебная помощь (КЛП)
Эта группа предполагает исключительно добровольное посещение и лечение (например, участковый врач не имеет права требовать от вас фиксированных встреч, вызывать на прием или отслеживать принимаете ли вы назначенное лечение).
Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя (ст. 26, Закон РФ N 3185-I).
КЛП включает в себя весь объем амбулаторной психиатрической помощи и может осуществляться в широком диапазоне времени — от единичного осмотра до многолетних контактов врача с пациентом.
Медицинская карта амбулаторного больного оформляется при первичном обращении, следовательно, в группу КЛП попадает любой добровольно обратившийся за консультацией в ПНД, но не нуждающийся в ДН.
Средняя продолжительность лечения
Ниже приведем среднестатистические сроки лечения в стационаре психиатрической и психотерапевтической клиники при разных заболеваниях психики и нарушениях поведения, а так же длительность терапии после выписки из больницы.
Данные взяты из реальной клинической практики. Напоминаем, что эти сроки не являются стандартами!
| Заболевание | Степень выраженности, тяжесть состояния | Ср. сроки госпитализации | Ср. сроки лечения после выписки из стационара |
| Психоз | тяжелый | 60 дней | 2 года |
| средней степени тяжести, впервые возникшие острые психозы | 30 дней | 12 месяцев | |
| не выраженная психотическая симптоматика, обострение хронических психозов | 10 дней | 6 месяцев, при хронических психозах много лет | |
| Пограничные психические расстройства (неврозы, расстройства личности, реактивные состояния) | выраженная симптоматика | 30 дней | 12 месяцев |
| средняя степень выраженности симптомов | 10 дней | 6 месяцев | |
| легкая выраженность симптомов | несколько дней (1-5) | 30 дней | |
| Панические атаки, тревожные расстройства | длительно текущие тревожные расстройства, фобии, генерализованное тревожное расстройство | 30 дней | 1,5 года |
| смешанное тревожное и депрессивное расстройство, неврастения | 15 дней | 12 месяцев | |
| панические атаки впервые выявленные | 10 дней | 6 месяцев | |
| Депрессия | тяжелая депрессия, депрессия с психозом, суицидальное поведение | 45 дней | 12 месяцев |
| средней степени выраженности депрессивная симптоматика, впервые возникший депрессивный приступ | 30 дней | 9 месяцев | |
| легкая выраженность депрессивной симптоматики | 10 дней | 4 месяцев | |
| Органические психические расстройства (последствия черепно-мозговых травм, нейроинфекций и интоксикаций, сосудистых нарушений мозга и т.п.) | тяжелые психозы с бредом и обманами восприятия | 45 дней | 2 года |
| «органические» психозы средней степени тяжести, острые психозы на фоне деменции, делирий | 30 дней | 12 месяцев, при деменции – постоянное наблюдение всю жизнь | |
| органическое расстройство личности, пограничные «органические» расстройства (нарушения сна, настроения, двигательные нарушения) | 21 день | 12 месяцев | |
| астеническое состояние | 10 дней | 6 месяцев | |
| Шизофрения, шизоаффективное расстройство | 30 дней | постоянно | |
| Алкогольная зависимость | алкогольная зависимость в сочетании с психическими расстройствами, 3-я стадия алкогольной зависимости | 30-45 дней | 2 года, при 3-й стадии – всю жизнь |
| 2-я стадия алкогольной зависимости | 21 день | 12 месяцев | |
| 1-я стадия и начало 2-й стадии алкогольной зависимости | 10 дней | 12 месяцев | |
| Вывод из запоя, снятие отравления, устранение похмельного состояния, отрезвление (указанные мероприятия не являются лечением алкогольной зависимости) | 1-2 дня | нет | |
| Наркотическая зависимость | 2-я и 3-я стадия зависимости, сопутствующие психические расстройства | 45 дней | 3 года |
| 2-я стадия зависимости с сохраненной критикой к заболеванию, реабилитационным потенциалом | 30 дней | 3 года | |
| 1-я стадия зависимости | 10 дней | 12 месяцев |
Как видно из таблицы, при психических расстройствах и нарушениях поведения средние сроки лечения после выписки из стационара длительные: исчисляются месяцами и даже годами.
Различные методики лечения имеют свою длительность применения.
Организация диспансерного наблюдения и сроки его проведения
Как и ранее, новый Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения за взрослыми (в возрасте 18 лет и старше). Не изменился и круг лиц, в отношении которых должно проводится диспансерное наблюдение. Так, согласно нормам нового Порядка, диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).
В рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) организуется проведение профилактического медицинского осмотра. Отметим, что в новом Порядке вводится уточнение, когда именно организуется проведение профилактического медицинского осмотра, а именно, при проведении первого в текущем году диспансерного приема, что не было зафиксировано ранее. Соответствующие уточнения были внесены в целях соответствия нормам Приказа Минздрава России от 27.04.2021 г. N 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», в соответствии с пунктом 4 которого профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно, в том числе, в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема или осмотра или консультации).
Без изменения остались положения относительно лиц, организующих диспансерное наблюдение, и их обязанностей при организации данного процесса. Напомним, организацию диспансерного наблюдения в медицинской организации осуществляет руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя медицинской организации (далее — руководитель). В круг обязанностей руководителя при организации диспансерного наблюдения входит:
- охват диспансерным наблюдением не менее 70% лиц с хроническими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, а также лиц, с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском;
- охват диспансерным наблюдением не менее 90% процентов лиц пенсионного возраста, имеющих медицинские показания для диспансерного наблюдения;
- установление диспансерного наблюдения уполномоченным медицинским работником;
- достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями;
- сокращение числа обращений по поводу обострений хронических заболеваний среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
- снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;
- уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
- уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, подлежащих диспансерному учету и наблюдению;
- снижение показателей смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.
Также, в новом Порядке появился срок для руководителя, в который он должен производить в целях оптимизации проведения диспансерного наблюдения организацию и проводить анализ результатов диспансерного наблюдения за лицами, находящимися на медицинском обслуживании в медицинской организации. Такой срок устанавливается до 10 числа месяца, следующего за отчетным. Отметим, что остальные сроки диспансерного наблюдения остаются без изменений, в частности, диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после:
- установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
- получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
Медицинские работники, осуществляющие диспансерное наблюдение и их обязанности
Состав специалистов, которые осуществляют диспансерное наблюдение, остался неизменным. В состав таких специалистов входят медицинские работники медорганизации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь. К данным медработникам относятся:
- врач-терапевт;
- врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);
- врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
- фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н.
Для выше перечисленных медицинских специалистов в новом Порядке утверждены перечни (Приложение №1–3) с указанием заболеваний, контролируемых показателей, длительности диспансерного наблюдения и др., в то время как ныне действующий порядок предусматривает перечень по заболеваниям (состояниям) только для врача-терапевта.
Следует напомнить, что в настоящее время происходит постепенный переход в сторону оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. В связи с этим, в случае наличия у пациента заболевания не включенного в перечни нового Порядка, но предполагающего диспансерное наблюдение по клиническим рекомендациям, такое наблюдение должно проводиться, несмотря на отсутствие заболевания в перечне.
Необходимость учета клинических рекомендаций для конкретного пациента и соблюдения действующих стандартов медицинской помощи обязывают нормы и ныне действующего Порядка (до вступления в силу Приказа №168н). Так, п.8 обоих порядков, регламентируется наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций). Отметим, что длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником в соответствии с действующим порядком, а также с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.
Не последовало изменений и в перечне обязанностей медицинских работников, уполномоченных осуществлять диспансерное наблюдение. Такие работники должны обеспечивать:
- формирование списков лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в отчетном году, их поквартальное распределение;
- информирование лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем году, или их законных представителей о необходимости явки в целях диспансерного наблюдения;
- обучение пациентов навыкам самоконтроля показателей состояния здоровья, определенных врачом-терапевтом (фельдшером) или врачом-специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, и алгоритмам действия в случае развития жизнеугрожающих состояний.
Как уже было отмечено ранее, в новом Порядке значительно расширен перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств и иных состояний, при наличии которых необходимо диспансерное наблюдение. Теперь вместо одного, предусмотрено три Перечня заболеваний, при которых назначается диспансерное наблюдение.
| Перечни хронических заболеваний, при которых назначается диспансерное наблюдение, согласно новому Порядку | ||
|---|---|---|
| Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом | Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-кардиологом | Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами |
Диспансерное отделение что значит
Диспансеризация – это комплекс мероприятий, включающих в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья.
Диспансерное наблюдение – это наблюдение за состоянием здоровья лиц, уже страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях выявления и предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации.
Главное отличает диспансеризации от диспансерного наблюдения в том что, диспансеризация проводиться всем гражданам в определенный возраст, а диспансерное наблюдение проводиться страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, а также имеющими основные факторы риска заболеваний. Диспансеризация это профилактический медицинский осмотр, а диспансерное наблюдение это наблюдение за гражданами которые уже страдают хроническими заболеваниями или перенесли травму.
Диспансерное наблюдение требуется:
- Гражданам, страдающим отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний (онкология, сердечно-сосудистые, ВИЧ,заболевания и другие).
- Гражданам, находящимся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (в том числе травм и отравлений).
- Детям первого года жизни. Диспансерное наблюдение детей первого года жизни проводится с целью профилактического контроля за здоровьем малышей и своевременной организации предупреждающих процедур. Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста:
- 1 раз в 3 года в возрасте от 18 до 39 лет включительно;
- Ежегодно в возрасте 40 лет и старше.
Организация наркологической помощи в государственных и частных медучреждениях
Для лечения от наркологической зависимости выбирают государственную или частную клинику, имеющую медицинскую лицензию и сертификаты. У государственных и частных медицинских центров имеются как преимущества, так и недостатки, которые необходимо тщательно проанализировать перед оформлением пациента в клинику.
Основные преимущества лечения в государственном учреждении:
- Бесплатные услуги
- Грамотная помощь психиатров-наркологов «старой закалки», работающих на результат
- Возможность организовать консилиум с участием врачей других специальностей
- Обязательное наличие лицензии
- Гарантия того, что продолжительность лечения не будет затянута с целью увеличения оплаты
Недостатки лечения в государственном учреждении:
- Обязательная постановка пациентов на учет
- Отсутствие индивидуального подхода
- Недостаточный срок реабилитации
- Отсутствие внимания к социализации больного
- Устаревшее оснащение и методы лечения
- Низкий уровень комфорта
В качестве преимуществ лечения в частных клиниках выделяют:
- Анонимность и конфиденциальность, позволяющую начать жизнь с чистого листа
- Составление индивидуальных программ лечения
- Полноценную реабилитацию
- Мотивацию и поддержку на каждом этапе лечения
- Наличие дополнительных услуг (транспортировки больного в клинику, физиотерапевтических процедур, консультаций психолога) и организованного досуга
- Современные разработки и оборудование
- Отсутствие очереди ожидания
- Комфортные условия проживания и питания
- Работу с созависимыми
Недостатками лечения в частных клиниках являются:
- Высокая стоимость услуг при длительном размещении в стационаре
- Возможное отсутствие лицензии у клиники
- Возможное отсутствие врача требуемой специальности
Правильный выбор наркологической клиники влияет на эффективность лечения, но результат также зависит от настроя пациента, поддержки родных и близких. При соблюдении всех необходимых рекомендаций и самоконтроле вероятность полного выздоровления очень высока.